август 30, 2017
В 90-е годы, когда в России только появился закон об обязательном медицинском страховании, начали появляться компании, которые стали на этом специализироваться. В Алтайском крае начала работать компания "АСКО-МЕД", которую возглавил Андрей Осипов.
Евгений Осипов.
Олег Богданов
До 2005 года она была полностью самостоятельной, но потом руководство приняло решение о переходе в группу компаний "РЕСО", которая является одним из ведущих страховщиков России. Алтайский филиал вскоре возглавил уже не Андрей Осипов, а его сын Евгений. Накануне 80-летия Алтайского края руководитель ведущей страховой компании региона рассказал о том, как "" заботится о здоровье граждан.
— Рынок страховых медицинских услуг в России относительно молод. Какова его основная направленность?
— Суть нашей работы строится на том, что у человека изначально есть полис ОМС. Он с ним обращается в лечебное учреждение за медицинской помощью, а мы производим соответствующий контроль и последующую оплату этой помощи. Если возникают какие-то проблемы по ходу оказания медицинской помощи, то человек также может к нам обратиться и специалисты ему помогут разобраться в любой сложной ситуации. Случаи бывают разные: непонятное взимание денежных средств на определенном этапе лечения, нарушение порядка оказания помощи, неправильная маршрутизация. Это все наши обязанности.
После того как лечебное учреждение подает документы на оплату, страховая компания осуществляет три вида контроля. Первый этап — медико-экономический контроль, то есть программная проверка на соответствие условиям, которые заложены территориальной программой государственных гарантий. Далее происходит выборка законченных случаев лечения, поданных на оплату, на экспертизу качественной помощи. Этим занимается уже наш отдел медицинской экспертизы, в который входят врачи-специалисты с высшим медицинским образованием и стажем работы по специальности не менее 10 лет. Здесь смотрят условия выполнения стандартов и протоколов. Процедура более сложная. Только за прошлый год мы провели 152 тысячи медицинских экспертиз. Это большая работа, которая проводится ежемесячно. Более того, федеральным законом установлены минимальные требования к объему случаев, подлежащих проверке, от числа оказанной медицинской помощи, поданной на оплату.
Если говорить про количество нарушений, то они выявляются в 13–14% случаев от всего количества забранных на экспертизу. Это нормальная цифра, если брать в среднем по стране.
Процедура следующая: по итогам месяца нам в страховую компанию подается счет на оплату и реестр — сколько было обслужено и пролечено. Мы проводим три этапа контроля, оплачиваем, выявляем случаи, которые нуждаются в экспертизе.
Кстати, в связи с переходом на электронные больничные в сфере ОМС ничего для пациентов не изменится.
— Какова на сегодняшний день доля "РЕСО-Мед" на страховом рынке Алтайского края?
— Более 1,5 миллиона застрахованных, что составляет 65% населения Алтайского края. Все они застрахованы в "". Новый закон об обязательном медицинском страховании вступил в силу в 2010 году. Именно тогда у человека появилось право выбора страховой компании, и те, кто работает на этом рынке, оказались в конкурентной борьбе за клиента. На сегодняшний день в регионе осталось три компании, которые занимаются страховой деятельностью в сфере ОМС. Это мы — "РЕСО-Мед", "Россгострах — АлтайМедицина" и "Спасские ворота — М". Раньше было шесть, но мелкие постепенно ушли. Уже несколько лет в офисах нет очередей, потому что практически все жители края получили полисы единого образца и пользуются ими.
У нас есть конкурентные преимущества перед другими. Это и разветвленная сеть офисов, которые можно найти практически во всех населенных пунктах Алтайского края, и высокий уровень профессионализма сотрудников, и скорость и качество обслуживания, и реклама услуг, и повсеместное информирование населения. Это важные составляющие. Люди должны знать о деятельности страховых компаний и своих правах, поэтому наши специалисты охотно и подробно рассказывают о страховых правах каждого, приводят примеры, рассказывают о сложностях, с которыми может столкнуться застрахованное лицо, и о том, как их решить, помогают поменять полис или получить его. Мы проводим встречи с населением в крупных компаниях, организациях, на базе краевых больниц и поликлиник, совместно с Территориальным фондом ОМС организуем "Школы правовой грамотности", работаем со СМИ на уровне муниципалитетов Алтайского края и продвигаем информацию через сеть интернет.
Одно из наших главных конкурентных преимуществ — это то, что с сентября 2015 года мы создали Отдел по защите прав застрахованных. Если раньше мы занимались защитой прав в рамках Единого отдела медицинской экспертизы, то теперь, когда вектор медицинского страхования в России изменился, мы выделили защиту прав именно в отдельное направление работы. Актуальность этого процесса связана с тем, что если раньше страховые медицинские компании занимались только выдачей полисов, то теперь период массовой выдачи прошел, и нужно заниматься именно правовой работой.
— Страховая компания — это отлаженный хороший бизнес, в который прийти сегодня и занять достойную позицию, наверное, уже сложно. В то же время это наверняка не значит, что вы сидите сложа руки, добившись определенного успеха в данной сфере.
— Как я уже говорил, если раньше вектор деятельности был направлен на выдачу полисов ОМС, то сейчас он все больше смещается на взаимодействие с самими застрахованными, защиту их прав и интересов. Сейчас мы занимаемся активным привлечением населения на диспансеризацию. Ведь любое заболевание легче предупредить, чем потом его лечить.
Работа есть всегда. Например, с июня 2016 года у нас начала действовать трехуровневая система страховых представителей. Сначала заработал первый уровень — это специалисты контакт-центра, которые, в принципе, были всегда, но сейчас им, скажем так, придали "единый вид". Это люди, которые сидят в офисах и отвечают на звонки клиентов. У них есть типовые вопросы-ответы, регламенты работы, они проходят обучение на базе страховых компаний и занимаются напрямую консультированием по вопросам обязательного медицинского страхования, защиты прав застрахованных и т. д.
С 1 января 2017 года официально начали работать страховые представители второго уровня. Это специалисты, которые непосредственно занимаются защитой прав застрахованных и отвечают на те вопросы, на которые не смогли ответить специалисты первого уровня. То есть более сложные и специфические, которые выходят за рамки типовых. Это фактически все жалобы, узкие консультации, связанные с оказанием медицинской помощи. Также к функционалу данных специалистов относится работа непосредственно в медицинских организациях, помощь застрахованным оказывается непосредственно в них. Они сидят прямо в больницах и поликлиниках, причем не только государственных, но и частных. На сегодняшний день у нас в Алтайском крае 36 таких представителей в медицинских учреждениях, но будут еще. Все прошли специальное обучение на базе вузов Москвы или Уфы. Обучение можно проходить и дистанционно, потом выдается свидетельство соответствующего образца. У этих специалистов есть план-график работы, и они дежурят в разные дни в разных больницах. График можно посмотреть на нашем сайте или на сайте непосредственно самого ЛПУ. Мы постарались охватить все основные лечебные учреждения Алтайского края.
С 1 января 2018 года заработает третий уровень страховых представителей. Это будут специально подготовленные врачи-эксперты, которые станут разбирать самые сложные вопросы и случаи.
Всего в регионе действует 184 медучреждения, 39 из них — частные, которые работают в системе ОМС. Количество частников постоянно меняется.
— Можно ли сказать, что с каждым годом наши граждане становятся все более ответственными в подходе к своему здоровью и все чаще интересуются, на что и где имеют право по полису ОМС?
— Мы стараемся широко освещать свою работу, и информированность населения растет. Соответственно, растет и интерес людей к своим правам и обязанностям. Мы ведем учет всех звонков и обращений и видим положительную динамику.
— О чем спрашивают люди? Каких знаний им не хватает?
— В основном это консультации по поводу взимания денежных средств. Порядка 60% вопросов связано с такими проблемами. То есть как поступить в той или иной ситуации, если человеку предлагается платно получить какую-то медицинскую услугу или приобрести лекарственный препарат.
Следующая категория вопросов — качество медицинской помощи. Где-то плохо обслужили, где-то неправильно пролечили или затянули время. Обычно, правда, спрашивают постфактум, потому что сразу порой стесняются или побаиваются спрашивать напрямую в медучреждении.
Третий блок обращений — по организации работы лечебных учреждений. Это как раз маршрутизация, получение направлений на диагностические или иные услуги, направление на лечение в специализированный стационар и т. д.
В наш колл-центр звонят жители Алтайского края из всех городов и районов.
— Один из распространенных мифов, что по полису ОМС, то есть как бы бесплатно, в основном лечат "на авось" и только в платной клинике можно пройти качественное обследование. Так ли это?
— Нет, это не так. На сегодняшний день есть определенный порядок оказания медицинской помощи. Если человек, у которого есть полис ОМС, будет его соблюдать, то практически любую помощь, в том числе высокотехнологичную, он получит.
Но есть определенная этапность и требования, которые установило государство, и их нужно соблюдать. Население иногда просто не хочет ждать и хочет все и сразу. Например, МРТ можно пройти бесплатно, но дождавшись своей очереди. И тогда, конечно, пациент может обратиться за платными медуслугами, чтобы ускорить процесс. Но он должен помнить, что, допустим, в Краевой клинической больнице и Диагностическом центре Алтайского края стоят современные аппараты, а вот в некоторых частных клиниках они могут быть уже устаревшими.
Экстренная медицинская помощь по полису ОМС оказывается вне очереди, а вот плановая требует соблюдения стандартной процедуры. Но мы, как страховая компания, контролируем исполнение обязательств медицинскими организациями. Каждый случай разный, и мы индивидуально подходим к обращениям.
— Расскажите о новинках страхового рынка медицинских услуг.
— В последнее время все большее распространение в России и нашем регионе получает электронный полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Сокращенно он называется ЭПОМС, выглядит как банковская пластиковая карточка, но имеет такую же силу, как бумажный документ.
По закону об ОМС электронные полисы можно было выдавать с 2010 года, но все это время предпочтение отдавалось бумажным по нескольким причинам. Одна из них — высокая стоимость изготовления — материала и чипа. Но с 2017 года в полисе начал использоваться чип российского производства. Это позволило значительно снизить себестоимость полисов, и страховщики стали активно их продвигать.
У граждан, конечно, и сейчас есть выбор — оформить бумажный или электронный документ. ЭПОМС пока выбирают, когда теряют старый бумажный или меняют фамилию, специально за ним приходят редко.
Обменять бумажный полис на электронный можно в любом отделении страховой компании, предъявив паспорт, СНИЛС и, по возможности, старый полис ОМС. Время оформления — 30 рабочих дней. На этот период выдается временный бумажный ОМС, временное свидетельство. Процедура бесплатна. Пластиковый полис могут оформить только граждане РФ.
— Каковы перспективы развития компании? Представьте через пять лет "РЕСО-Мед"…
— Наша деятельность строго регулируется федеральными законами и другими нормативными актами. Поэтому вопрос можно строить несколько иначе: как само государство видит роль страховых компаний в будущем? Будем ли мы нужны только как посредники или и как некие медицинские адвокаты застрахованных? Но еще в прошлом году президент страны дал понять, что страховой медицине быть. А вот какой именно она будет — это покажет время.
Надеюсь, что и через пять лет алтайский филиал "РЕСО-Мед" будет продуктивно работать и соответствовать всем требованиям, нововведениям и стандартам, которые устанавливает государство.
Безусловно, будем развивать вектор по работе с застрахованными, службу страховых представителей, постараемся сохранить ту базу офисов и пунктов выдачи полисов ОМС, которая сейчас есть в Алтайском крае, будем идти по пути защиты прав застрахованных и продолжать помогать людям. Да, это потребует дополнительных средств на обучение специалистов, но это вложения в благополучие нации, поэтому они абсолютно обоснованны.
Адрес: г. Барнаул, ул. Анатолия, 53 (центральный офис)
Тел. +7 (3852) 55-67-67 (единая справочная - пн-пт 8.00-18.00)
Тел. 8-800-200-92-04 (бесплатная круглосуточная горячая линия пн-вс)
Сайт: