январь 17, 2020
Заболеваемость туберкулезом в Алтайском крае снижается поистине высокими темпами — на 9,5% только за последний год. При этом регион сейчас на пятом месте в Сибирском федеральном округе и на восьмом месте в России. «Тут гордиться нечем», — считает главный внештатный фтизиатр Елена Анисимова. Она рассказала altapress.ru, почему всем надо бояться туберкулеза и как лечат таких больных.
Противотуберкулезный диспансер.
Минздрав Алтайского края.
— Количество заболевших снижается год от года последние пять лет. Мы ушли от той ситуации, которую называли «эпидемия туберкулеза» (это когда статистический показатель больше, чем 100 больных на 100 000 здоровых).
Например, в 2018 году было зарегистрировано 1843 больных, в 2019-м — 1600 больных на 2 332 813 здоровых жителей Алтайского края.
Многие не верят в такие цифры. В Алтайском крае профосмотрами охвачен 81% населения, план по стране — 75%. Получается, что мы обследуем больше, а количество больных снижается. Так что это объективно хорошие показатели.
— Это основной скрининговый метод. Он доступен всем. Мы с вами сейчас находимся в туберкулезной поликлинике — очаге инфекции, и звать сюда здоровых людей на профилактические исследования — неправильно. Поэтому профосмотрами занимается общая лечебная сеть, то есть поликлиники по месту жительства.
— Нет, заболеваемость просто можно довести до минимума, но ликвидировать совсем не получится. К тому же показатель смертности остается прежним. Вопрос не в количестве заболевших, а в тяжести и сложности пациентов, в особых формах заболевания.
— Дело в том, что у нас становится больше так называемого лекарственно-устойчивого туберкулеза. Микобактерии туберкулеза по своей природе нечувствительны ко многим антибиотикам. Для победы нужен не один и не два антибиотика, а минимум пять разных — такова схема лечения. И бактерия вырабатывает устойчивость.
Например, человек неделю принимает препараты, а потом бросает, потому что стало лучше самочувствие. Или у него вахта началась. Или картошку пора сажать. Или корову покупать. В общем, некогда.
Достаточно прервать лечение на 72 часа, и бактерия начинает производить подобных себе, но на них уже не действуют эти антибиотики.
Посчитаем. На сегодняшний день в арсенале фтизиатров всего 14 различных препаратов. Если туберкулез становится устойчивым, то сразу, как правило, к трем-четырем антибиотикам. Остается 10. На курс лечения надо пять. Если человек опять бросает лечение и бактерии снова приспосабливаются, то к третьему курсу лечить пациента уже просто нечем: его бактерии не боятся ничего.
Конечно, изобретают и новые препараты. Но они пока на стадии клинических исследований. Есть новейшие антибиотики, которые мы используем, — линезолид и бедаквилин. Но их два, а добавлять к двум эффективным три неэффективных недопустимо.
— Сложность в том, что такой человек — носитель бактерии, устойчивой к антибиотикам, — ходячее биологическое оружие. Если он заразит другого человека, у которого никогда не было туберкулеза, то болезнь будет развиваться уже сразу в устойчивом виде. И доля таких больных, изначально устойчивых, высока — 30% от общего числа впервые выявленных.
При этом только половина «устойчивых» в Алтайском крае излечивается. В Москве —58%. Даже с применением самых передовых препаратов. И это мировая статистика. ВОЗ и ведущие фтизиатры говорят, что эффективность лечения таких пациентов должна составлять 85%. Но ни у кого в мире таких результатов еще не получилось. Поэтому и важно лечиться сразу правильно, не прерываясь и не давая болезни шансов на успех.
— Характерные «пятна» в легких, которые видно на снимке, образуются не за месяц, а за полгода минимум. Поэтому флюорографию и нужно делать раз в год, не чаще.
Но бывают и остропрогрессирующие процессы. У детей и подростков, беременных, стариков. Словом, если иммунитет снижен, сразу начинают «полыхать» легкие.
Вопрос новых технологий и быстрой диагностики той или иной формы туберкулеза — чувствительной или устойчивой — стоит очень остро. Сейчас это можно сделать всего за два часа, но только в Барнауле, где есть аппарат ПЦР-диагностики.
Вот сегодня был пациент из Смоленского района. Надо, чтобы он в Бийске мог сдать такие анализы. Люди едут из Кулунды, из Славгорода в общем транспорте.
Конечно, у нас есть система маршрутизации, когда мы доставляем биоматериал на анализ из районов в краевой центр. Но вы же видели, что в декабре творилось на трассах. Была одна пациентка, ей направление к фтизиатру дали 12 декабря, а выехать из села она смогла только сейчас, в середине января, потому что замело все.
Сегодня разработан план, по которому до 2024 года все ключевые точки на периферии края будут оснащены ПЦР-оборудованием: Бийск, Рубцовск, Славгород.
— Здесь возникает вопрос приоритетов интересов пациента. Если человек живет в деревне один и имеет хозяйство, никто не вправе его насильно забрать в стационар, даже если у него открытая форма. Если он согласен лечиться под контролем по месту жительства, мы не имеем права отказать.
Мы начинаем лечить человека там, где ему удобно, через несколько недель он перестает быть заразным. Есть четыре районные туберкулезные больницы и диспансеры в крупных городах края, так что пациент может лечиться рядом с домом. Это правильнее, чем заставлять его ехать в стационар в Барнаул.
На периферии не нужна высококвалифицированная помощь. Речь идет только об изоляции пациента и выдаче ему препаратов.
Если же мы понимаем, что пациент не лечится и при этом представляет социальную и эпидемиологическую угрозу, то его госпитализируют принудительно через прокуратуру по решению суда.
— Туберкулезной микобактерии надо размножаться. Любимая ее температура +37...+38° C. При прогрессировании ткани поражаются некрозом и перестают функционировать. Размножаясь, палочка выделяет токсины и отравляет организм хозяина.
Фокус в том, что туберкулез не "болит". До последнего момента. Вы вот прошли по поликлинике. Видели пациентов? Они стометровку впереди меня пробегут — прекрасно себя чувствуют.
Если очаг небольшой, то нет вообще никаких симптомов: «какое там пятно на флюорографии, что пристали, у меня все отлично». Это малая форма, которую можно вылечить и без стационара, человек неопасен для окружающих.
— Есть понятие «туберкулома». Когда иммунитет снижается, бактерия начинает распространяться, но потом иммунитет восстанавливается и как бы закрывает очаг в капсулу, чтобы распространение не пошло дальше.
Туда почти не может проникнуть антибиотик, но заболевание остается. В этом случае нужно оперативное вмешательство. Организм — умница, он справился с опасностью, вы себя хорошо чувствуете, а на снимке — пятно. Если не удалить, то туберкулома может лопнуть, это такая пороховая бочка.
— Легкое состоит из долей, доли из сегментов. Этот орган никогда не работает в полную силу. У обычных людей жизненная емкость легких — 3,5 литра, у спортсменов может быть и 6. Значит, скрытые резервы есть всегда. Если мы уберем один сегмент, а у вас их 10, то, поверьте, вы будете дышать, бегать и прыгать как раньше. В этом нет ничего страшного. Мы убираем то место, которое и так не работает.
— Легкие, может, и не болят. Но туберкулез еще называют чахоткой, от слова «чахнуть». И человек чахнет. Он даже привыкает к такому болезненному состоянию с температурой 37,5, например. Он истощен, с серо-бледным лицом, с частым дыханием и потливостью. Как свечка сгорает. Ткани легкого становятся «дырявыми», иногда и лечить-то уже нечего.
Не надо дожидаться клинических проявлений. Все равно, легкое когда-нибудь «выстрелит», болезнь «заговорит» — появится кашель, слабость и лихорадка.
И если человек пару лет уже так чахнет, то, скорее всего, он еще в прошлом году всех окружающих перезаразил, а парочку неокрепших организмов и в этом году успел.
Люди принимают эту «чахлость» за авитаминоз, депрессию, усталость от работы, пока флюорографию не сделают.
Факт
Больная чахоткой девушка в XIX веке признавалась первой красавицей: тонка и изящна, бледна и задумчива, у нее совершенно очаровательный чахоточный румянец и аристократический блеск глаз. Конечно, когда температура держится месяцами, глаза будут блестеть, а румянец пылать.
— Детки все рождаются стерильными в плане иммунитета от любой инфекции. Им ставят прививку БЦЖ (ваш небольшой шрам на предплечье), искусственно вводя туберкулезную палочку и вырабатывая тем самым иммунитет, чтобы ребенок в первые годы смертельно не заболел.
После трех лет искусственный иммунитет угасает и начинается приобретение своего собственного. В это время ребенок буквально выходит в открытый космос — в торговые центры, на детские площадки, в транспорт, где нужно все срочно облизать и, конечно, дышать при этом полной грудью от счастья.
Это чудесно: дитя приобретает знания. А вместе с ними и микобактерию туберкулеза. Если с иммунитетом все хорошо, ничего не произойдет, и болезнь не разовьется. Но с 10-15% детей это все же происходит. Поэтому важна консультация детского фтизиатра, который назначит профилактику.
Мы все инфицированы, у каждого есть своя личная палочка Коха, просто пока иммунитет в сохранности и силен, она мирно спит. Как только он снизится, «зацветает» внутренний туберкулез. А если к этому прибавляется еще и внешний источник заражения, получается вовсе суперинфекция.
— Есть такая страшилка, да. Но это неправда. Правда — это когда вы больше 8 часов на работе сидите рядом с коллегой, у которого открытая форма туберкулеза, в непроветриваемом помещении. Он кашляет, а вы с ним еще и поели из одной мисочки, и попили из одной чашечки.
В общем, должен быть тесный контакт восприимчивого организма с очень сильным микробом.
Сейчас болезнь — это вопрос не столько даже длительности контакта. Бывают семьи, где у одного человека туберкулез в открытой форме и он умирает (мы еще год и после смерти наблюдаем всех домочадцев), но больше никто не болеет. Это зависит как раз от восприимчивости организма, от иммунитета.
— ВИЧ и туберкулез поражают одни и те же клетки — CD4-лимфоциты. Это основные охранники организма. По последним данным, риск заболеть у ВИЧ-инфицированных в 59 раз больше, чем у здоровых людей. И умирают они чаще всего именно от туберкулеза.
Это тяжелые пациенты: у них, как правило, еще и гепатит С, и гепатит В, и кандидозы, и нарушения пищеварительной системы. И самое страшное, что одномоментно поражается несколько систем организма: легкие, лимфоузлы, головной мозг. Фактически это туберкулезный сепсис — микобактерия несется по кровеносному руслу без всяких преград.
— Сегодня из сферы внутривенного употребления наркотиков ВИЧ переходит в половую сферу, именно так он передается чаще всего в последние годы. И больше становится семей, где один из супругов здоров, а второй по пути с работы прихватил ВИЧ. Может, и еще что-нибудь прихватил, но все остальное хотя бы успешно лечится, даже гепатит С.
Факт
На сторону все чаще при этом ходит не молодежь. 20-летние сейчас, наоборот, становятся аккуратнее и разборчивее в связях. ВИЧ приобретают люди 40-45 лет. Свободное поколение, «секс, наркотики, рок-н-ролл», человека не перевоспитаешь. Плюс вечное «авось, пронесет».
— Все, у кого иммунитет еще не сформировался или снижен, даже искусственно. Например, сейчас врачи пользуются новыми препаратами для лечения тяжелых недугов — гормоны, цитостатики. Они резко и сильно снижают иммунитет. У нас даже образовалась новая группа риска — пациенты, принимающие генно-инженерные биопрепараты.
Таким больным нужна ранняя диагностика скрытой туберкулезной инфекции. То есть у человека могут быть чистые легкие, но иммунологический тест показывает, что туберкулез просыпается. И тогда необходима профилактика, чтобы не допустить его развитие. Еще три года назад мы про это не думали и не знали.
— Лечение стоит от 350 тыс. рублей до 1,3 млн в год на одного пациента. Я говорю только о препаратах. Сюда не входит диагностика, работа врачей, медсестер, лаборантов и прочее. Один день пребывания в стационаре, где придется провести недели, а то и месяцы, обходится в 1500 рублей и выше.
Препараты для пациентов бесплатные, поскольку туберкулез — это одно из так называемых социально значимых заболеваний. О нас заботится Минздрав РФ, одобряя краевые заявки на дорогостоящие препараты, оплаченные из бюджета страны, и региональный минздрав — закупая очень дорогой линезолид для лечения особых форм.
Тут, к сожалению, есть обратная зависимость: чем дороже лечение, тем меньше человек хочет лечиться. Ну, вот если у вас, например, гипертония, терапевт выписывает несколько таблеток, вы идете и тратите огромные деньги в аптеке.
Конечно, вам жалко потраченного и вы будете принимать препараты как надо. А лекарства от туберкулеза вам выдадут бесплатно. Так что вам все равно, что упаковка стоит 6–9 тыс. рублей на 10 дней лечения. Это же не из вашего кошелька.
— Туберкулез у курильщиков развивается в 80 раз чаще. Вот приходит пациент и говорит, что не курит. А бросил только вчера — от страха, когда узнал результаты флюорографии. Надо было сделать это раньше.
Чаще всего заражение происходит воздушным путем. У наших дыхательных путей есть большая и сложная система защитных механизмов, которые противостоят возбудителям инфекции. Мы откашлялись, отсморкались — и пыль вышла.
У курильщиков этих защитных механизмов нет: мерцательный эпителий (такие «реснички») истощен, биологически активное вещество в бронхах тратится на смолы табачного дыма и не устоит против чего-то еще. Вот и появляются прекрасные условия для микобактерий.
Я по долгу службы, работая в недалеком прошлом в стационаре, часто присутствовала на вскрытиях туберкулезных пациентов. Так вот я вам скажу, что картинки, которые в качестве антитабачной рекламы распространяют и на пачках сигарет рисуют — сущая ерунда по сравнению с тем, что в легких есть на самом деле. Все гораздо страшнее.