декабрь 21, 2005
Инцидент произошёл в селе Советский Путь Локтевского района, где фельдшер местной больницы в ходе противотуберкулёзной вакцинации вместо обычного жидкого туберкулина сделала детям пробу манту сухим высококонцентрированным туберкулином, который используется лишь в тубдиспансерах. В результате буквально через несколько часов дети почувствовали резкое недомогание: поднялась температура, место укола сильно покраснело и вздулось, появилась боль в руке. На следующий день 10 ребятишек увезли в центральную районную больницу в Горняк. Через пару дней там оказались все 66 школьников, которым сделали злополучную прививку.
Как всё произошло?
По плану в средней школе села Советский Путь учащимся должны были делать пробу манту - под кожу вводится препарат-аллерген с целью узнать, есть ли предрасположенность у ребёнка к туберкулёзу или нет. Старшая медсестра ЦРБ Горняка выдала фельдшеру из села туберкулин. Этот препарат применяют для реакции манту как метод ранней диагностики туберкулёза.
В медицине есть два вида туберкулина: жидкий и сухой. Жидкий туберкулин предназначен для массовой тубдиагностики. Сухой используют для диагностики туберкулёза только в противотуберкулёзных диспансерах и стационарах.
Вместо жидкого туберкулина старшая медсестра ЦРБ Горняка по ошибке выдала фельдшеру из села сухой туберкулин.
- Не знаю, как это произошло, - говорит Валентина Голубева, главврач ЦРБ, - старшая медсестра у нас очень грамотный работник. Может, у неё в тот момент были какие-то личные проблемы, неприятности. Видимо, она была настолько ими загружена, что даже не подумала о том, что выдаёт не тот препарат.
Медсестра из села Советский Путь Надежда Челенко, получив сухой туберкулин, очень удивилась.
- У меня сразу появились какие-то сомнения - почему сухой туберкулин? - со слезами на глазах говорит Надежда Челенко, - ведь в последнее время пробы манту всегда делали уже готовым раствором. Когда-то, лет 30 назад, в медицине применяли сухой туберкулин. Ну, думаю, наверное, вернулись к прежнему… Начала ставить пробу детям - а у самой сердце не на месте. Виновата я, виновата… надо было сразу сказать врачу. Я ж не хотела навредить ребятишкам. Ведь в числе школьников и моя дочь была…
Через несколько часов после постановки манту одна из девочка пожаловалась, что у неё болит рука на месте укола.
- Я сказала об этом врачу, - говорит Надежда Челенко, - сразу как-то особо не придали этому значения. Такое иногда бывает…. У меня даже не возникло мысли, что это может быть из-за сухого туберкулина.
А уже вечером этого дня Надежда Челенко пошла на дом по первому вызову - у одного из школьников поднялась высокая температура. Утром следующего дня подобная реакция была у десяти детей. С утра Челенко позвонила районному педиатру.
- Как только сказали, что у десяти детей аллергическая реакция, я сразу поняла: что-то не так, - говорит Наталья Воронова, главный педиатр Локтевского района, - не может быть, чтобы от обычной манту была такая повальная массовая аллергическая реакция. Спросила номер и серию введённого препарата и ахнула! Всё стало понятно.
По словам Натальи Вороновой, медсестра, которая ставила детям пробу, неправильно развела туберкулин. Концентрация препарата оказалась слишком высокой. Доза, предназначенная для более чем 90 детей, была разделена на 66 школьников. Именно из-за этого у некоторых детей возникла аллергическая реакция.
- Не понимаю, почему Надежда Павловна не посоветовалась с врачом, - переживает Наталья Воронова, - тем более если у нее возникли какие-либо сомнения. Врач находилась в соседнем кабинете. Надо было проконсультироваться…
Незадолго до случившегося медсёстры всего Локтевского района сдавали зачёт по реакции манту. В зачёт входила и теория, и практика, в ходе которой медики на деле показывали, что, прежде чем поставить препарат, нужно внимательно прочитать инструкцию, учесть все пропорции и т. д. Надежда Челенко оказалась в числе лучших - защитилась с блеском и получила допуск к работе.
Госпитализируем!
На следующий день после постановки манту районный педиатр Наталья Воронова поехала в Советский Путь. Десять детей, у которых поднялась температура либо манту очень сильно вздулась, на “скорой” увезли в центральную районную больницу в Горняк.
- Когда ехали в Советский Путь, я места себе не находила, - признаётся Наталья Воронова, - всё думала - что и как я буду говорить родителям?
До позднего вечера медики обходили каждый двор, где жили дети, которым делали уколы.
- Объясняли родителям, что температура, вздутие манту - это просто аллергическая реакция, - рассказывает Наталья Воронова, - поэтому мы выдавали родителям противоаллергенные препараты. Главный детский фтизиатр Алтайского края уверила родителей, что никаких последствий от этого не будет.
О случившемся главврач ЦРБ сразу же сообщила в Крайздрав.
- Сразу же поднялась шумиха, меня вызвали в Барнаул, - говорит Валентина Голубева, главврач ЦРБ Горняка, - до того как было проведено совещание, все медики думали, что мы ввели вакцину из сухого туберкулина. Но, к счастью, это была всего лишь проба. Нас предупредили, что приедет врачебная комиссия, осмотреть детей. Чтобы главный детский фтизиатр не бегала по дворам, мы решили всех школьников собрать у нас в больнице.
Естественно, что у многих родителей был шок, когда в Советский Путь прибыл автобус и увёз всех остальных школьников, которым ставили манту, в больницу. Даже тех, на самочувствии которых туберкулин никак не отразился.
- Через два дня почти всех ребятишек мы выписали, - рассказывает Валентина Голубева, - Оставили лишь тех, кто стоял у нас на постоянном учёте, - чтоб заодно проверить их. У некоторых в результате обследования выявили заболевания, о которых родители даже не подозревали.
Кто виноват?
По мнению главврача ЦРБ Горняка Валентины Голубевой, виноваты в случившемся как старшая медсестра, которая выдавала туберкулин, так и сельский фельдшер Надежда Челенко. Районный педиатр Наталья Воронова всё же главной виновницей считает медсестру из Советского Пути. Тем не менее оба медработника были наказаны: старшую медсестру сняли с занимаемой должности, а фельдшер получила строгий выговор.
Родители же пострадавших детей горой стоят за Надежду Челенко - медсестру из Советского Пути. Уверены, что из неё просто сделали стрелочницу.
- Павловна-то наша в чём виновата? - возмущается Вячеслав Ильченко, отец одного из пострадавших детей, - спихнули на неё всю вину и успокоились. Нашли крайнюю. Ей выдали препарат в больнице - она его и поставила. Упрекают её в том, что в соседнем кабинете были врачи, что надо было с ними посоветоваться. Да я вот только по телевизору смотрел, там выступала какая-то врач, она сказала: я хоть и врач, но обязана контролировать, какое лекарство вводит больному медсестра.
- Да это Воронова во всём виновата, - уверяет Нина Лоскутова, жительница Советского Пути, - а наша врач тут ни при чём.
Сама медсестра Надежда Челенко очень сильно переживает из-за всего случившегося. Даже собралась бросить свою работу.
- Виновата я, - говорит Челенко, - наделали беды, теперь надо расплачиваться за свои ошибки. Надо было сказать врачу, что туберкулин был сухой… а я не сказала. Ещё постояла, посомневалась… 30 лет отработала в медицине - и такую нелепую ошибку допустила! А Воронова здесь вообще ни при чём. Это же педиатр от бога, заслуженный врач России.
- Мы ни в коем случае не допустим, чтобы Надежда Павловна ушла со своей работы, - говорит Антонида Радченко, глава Советского Пути. - Она наша палочка-выручалочка. Ни разу не отказала больным. Недавно она сама очень серьёзно заболела, у нее вроде бы была опухоль мозга. Так люди не понимают, всё равно просят, чтобы пришла… Даже представить себе не могу, как бы мы обходились без неё. А то, что случилось, может, даже и к лучшему. Ведь сейчас с ребятишками всё хорошо, никаких последствий от манту не будет. Зато многих школьников обследовали в больнице, нашли у них различные заболевания.
Конечно, родители в уверения медиков о том, что никаких последствий от манту не будет, верят с трудом.
- Как нам не переживать,- говорит Ольга Михайлова, мама пострадавшего школьника, - родное дитя-то. Врачи, они ведь только успокаивают… А потом что-нибудь да вылезет.
- Да как же не будет последствий, если они уже есть, - возмущается Нина Лоскутова, - и аппетит у детей пропал, и слабенькие они вон совсем стали… А недавно у нас в деревне 30-летнего парня похоронили - от туберкулёза умер. Заволнуешься тут.
- Лично я тоже не доверяю врачам, - уверяет Вячеслав Ильченко, - не пройдёт всё это так просто. Это же проба на туберкулёз. У меня вон пять месяцев назад родился ребёнок. А в это время в роддоме в Горняке работала санитарка, больная туберкулёзом. Так нам сейчас выписали какие-то препараты. Говорят, не беспокойтесь, они безопасные. Как это безопасные, если они убивают туберкулёзную палочку! Тем более для грудного ребёнка. Мы начали это лекарство давать сыну, а он сразу весь вялый стал, ножки подкашиваются… Даже ведь не определили, болен он или нет, назначили лекарство, и всё!
P.S. Делом в Советском Пути занялась краевая прокуратура. На сегодняшний день все дети, пострадавшие от уколов, выписаны. Медсестра Надежда Челенко ежедневно проверяет их здоровье.