«Решение нужно принимать вчера». Министр здравоохранения Дмитрий Попов о слиянии больниц, скорой помощи и тяжелых ковидных больных

Больше тяжелых

— Начнем с текущей ситуации. Больных, даже с учетом прироста, меньше, чем весной и летом, а тяжелых становится больше. Почему?

— Надо начать с того, как пандемия пришла в Алтайский край. Первый случай мы зафиксировали 29 марта, далее все шло по нарастающей, но не так быстро, как в европейской части России. Ограничительные меры позволили в какой-то степени подготовить систему здравоохранения.

На входе пандемии до 80% случаев были бессимптомные. Болезнь никак не проявлялась клинически. Мы выявляли ее по большей части только у контактных лиц. В июле мы увидели пиковое нарастание — до 246 случаев за сутки. При этом количество людей в реанимации достигало 30 человек. А доля бессимптомных пациентов снизилась до 30%.

К середине лета мы увидели, что почти все пневмонии, которые фиксировались и раньше, стали вирусными. Особенности их проявления схожи с ковидом.

Мы берем мазок из носа и ротоглотки, и этой инфекции может там уже не быть. Она ушла глубоко внутрь дыхательных путей.

Люди при насморке начинают заливать его каплями, при першении в горле — есть леденцы, сбивать температуру, таким образом «углубляя» инфекцию. То есть мы вверху инфекцию прекратили, и она ушла вниз, откуда материал для анализа взять невозможно. Поэтому в статистике разделяются вирусные пневмонии и ковид. Ковид — это когда мы четко при ПЦР-диагностике выявили возбудителя.

Дальше, к августу, мы вышли на 60–70 зараженных в сутки. И во второй половине сентября снова пошли в рост. Специфика этого роста в том, что пациентов с клиническими проявлениями уже стало 90%, и только 10% — бессимптомные.

То есть поменялся удельный вес. Даже при равности выявления уровень тяжести стал выше. В лечении насморка и вирусной пневмонии огромная разница.

Свободные койки

— Как меняется коечный фонд?

— В связи с тем, что количество пациентов с пневмониями увеличивается, коечный фонд приходится пересматривать каждый день. Этих пациентов нужно лечить только в стационаре. По уровню поражения легких и дыхательной недостаточности пневмонии разные. Доктор оценивает еще много разных параметров для показаний к госпитализации.

Каждый день мы смотрим, где открыть еще один госпиталь или увеличить количество мест в уже существующих, поскольку особенность пациентов в дыхательной недостаточности: нужен доступ кислорода. В ЦРБ обычно есть только одно-два реанимационных места, больше просто никогда не было нужно. Предыдущая пандемия проходила 100 лет назад.

— По какому принципу формируются ковидные госпитали сейчас?

— Ковидный госпиталь — это полностью перепрофилированная больница. Но у нас есть больные с инсультами, инфарктами, пациенты, требующие срочного хирургического вмешательства. Поэтому сейчас мы формируем, например, 53 койки в кардиодиспансере, мы создали для коронавирусных больных особые условия, в которых они лечатся от ковида и одновременно от основного заболевания. Такая же история в БСМП. Доставляют пациента с ножевым ранением, а у него ковид.

То есть у нас есть полностью перепрофилированные госпитали и есть отделения для неотложных пациентов с ковидом. Это сделано для того, чтобы обезопасить всю больницу.

— Когда у населения уже выработается иммунитет?

— Как любая инфекция, коронавирус действительно должен выработать иммунитет у населения. Для этого переболеть должно 70% популяции. Когда мы преодолеем этот рубеж, коронавирус уже не будет проявляться такими огромными вспышками.

Роспотребнадзор проводит выборочную сверку, определяя уровень иммунитета. По летнему результату всего 5–7% населения Алтайского края имеют иммунный ответ на вирус. Ситуацию эту постоянно надо мониторить, тогда мы будем понимать, как долго продлится пандемия. Вакцинация также позволит создать иммунную прослойку.

Вопрос еще и в том, как долго и насколько формируется иммунитет. Пока мы этого не знаем, потому что не так велика еще история этой инфекции — и года нет.

Нескорая помощь

— Скорая помощь по нескольку суток не едет на вызовы. В поликлиниках очереди. Многие связывают это с открытием планового приема в поликлиниках. Что скажете?

— Во-первых, из всех вызовов, которые сейчас поступают в скорую помощь, только 40% к таковой относятся. Остальные 60% — неотложная помощь, то есть эти ситуации не угрожают жизни пациентов. Это люди, которые хотят, чтобы им температуру померили.

Мы понимаем, что 40% — это те самые люди, которым помощь нужна немедленно, прямо сейчас, но вынуждены отвлекаться на другие вызовы.

Во-вторых, общество думает, что врачи — это какие-то особенные люди, что у них нет бед и проблем в семьях, что они вообще никогда не болеют.

Губернатор Томенко спросил алтайских чиновников о дефиците лекарств и почему не дозвониться до поликлиник

Жизнь

В поликлиниках сейчас не хватает врачей не потому, что они не защищены или не умеют руки мыть, а из-за того, что они такие же люди, у них дети, которые ходят в школу, они заражаются не на работе, а в семьях.

Что касается плановой помощи, она тут вообще ни при чем. Возьмем выписку рецептурных бланков. За этот год мы в три раза увеличили количество электронных рецептов — их больше 500 тыс. сейчас. То есть пациент с хроническим заболеванием может не ходить в поликлинику, а просто сходить в аптеку за льготным препаратом.

То, что мы сейчас имеем, это не результат открытия плановой помощи, а вопрос накала в обществе по поводу конкретной инфекции. Каждый раз во время эпидемического подъема по гриппу мы тоже сталкиваемся с увеличением вызовов скорой помощи и большей нагрузкой на поликлиники. Но мы не сталкивались с тем, что врачи не имеют иммунитета. По тому же гриппу мы формируем иммунную прослойку до 95% среди медработников.

Можно было бы говорить о нашем стратегическом просчете, если не смотреть на другие регионы и другие страны. Ситуация везде одинаковая. И нас она не обошла. Почему мы должны были остаться нетронутыми?

— Насколько именно увеличилась нагрузка на систему здравоохранения в Алтайском крае?

— В сентябре в прошлом году мы выявляли 250–300 пневмоний в неделю. Сегодня за ту же неделю — более 1500. Нормативное количество вызовов скорой помощи — 11–13 в сутки на одну бригаду. При таком количестве бригада действительно успевает приезжать в установленный срок. Так вот, в начале сентября было 900 вызовов в сутки только в Барнауле, на прошлой неделе — 1700. То есть по 30 и больше вызовов на одну бригаду.

— Человеку, который затемпературил и потерял нюх, все равно, сколько вызовов поступает в скорую помощь, главное, что он не может дозвониться. Что делать?

— Не звонить в скорую помощь, если ничто не угрожает вашей жизни. Для таких случаев есть поликлиника. Нужно звонить туда, назвать симптомы и спросить, что делать. Медсестра, участковый врач или просто оператор с медицинским образованием на другом конце провода определят, требуется ли вам просто консультация или нужна скорая. В последнем случае они переадресуют звонок.

Дозвонившись в скорую помощь, тоже надо понимать, что оператор будет дифференцировать ваше состояние по степени угрозы жизни и в связи с этим принимать решение, обслужить ли сейчас или отложить.

Не просто «фотография»

— Вас критикуют еще и за огромное количество компьютерных томографий. При этом многие не могут попасть на это исследование.

— Напомню, КТ никогда не было методом скрининга вирусных пневмоний. Его подсказали коллеги из западной части России еще весной. 3 мая мы организовали пять КТ-центров в крае, работало шесть томографов. Летом в ПЭТ-центре заработал томограф, который «специализировался» на вирусных пневмониях. От единиц исследований за сутки летом мы дошли до 270. В сентябре достигли 770 исследований.

Никто не говорил, что рентген и флюорография не подходят в качестве метода диагностики. Сейчас мы делаем более 1200 исследований. Из них 550 — КТ, остальное — рентгено- и флюорография. Тем самым увеличивается доступность и сокращается время ожидания.

О чем мы еще всегда забываем? Показания приборов требуют расшифровки. Мы определили для себя, что человек, уходя из КТ-центра, должен иметь заключение врача. То есть нужен еще мазок и консультация терапевта. А еще до этого необходимо как минимум 20 минут, чтобы рентгенолог расшифровал, что там, на «фотографии».

Всего на одного человека уходит как минимум 40 минут, это еще помимо оформления документов.

Два КТ перевели в круглосуточный режим работы для скорой помощи. Это никак не связано с текущим подъемом заболеваемости, приказ был еще летом.

— Вы пытались привлечь частную медицину к решению проблем?

— Мы предложили клиникам, работающим в системе ОМС, проводить КТ на их базе. Более того, готовы оплачивать и забор биоматериала для анализов на коронавирус, и выезды так же, как поликлиникам и скорой помощи. Но отклика не нашли. Это ведь особые условия, большая нагрузка на технику, постоянная дезинфекция.

Поэтому справляемся теми силами, что есть. Приобрели четыре дополнительных КТ, два поступят еще до конца года.

Здоровье важнее

— До коронавируса были большие планы по реорганизации медицинской помощи в крае. В частности, речь шла об объединении 11-й и 12-й горбольниц, о новой детской хирургии. Эти планы в силе?

— Коронавирусная инфекция, конечно, заострила многие моменты. Стало понятно, что многие решения надо было принимать не сегодня, а вчера или даже позавчера.

Во всяком случае, нашей стратегической задачей остается формирование многопрофильных больниц. К таким относятся межрайонные центры.

Сегодня мы с этим столкнулись. Если выпадает один многопрофильный центр, такой, как клиническая больница скорой медицинской помощи, в регионе нет другого подобного. И мы привлекаем до пяти других больниц, ломая, по сути, их работу, создавая неудобства для населения.

Объединение 11-й и 12-й больниц в краевую больницу скорой помощи № 2 остается в силе. Процесс реорганизации сам по себе сложный, даже просто юридически это затягивается до полугода. И неправильно заходить в него сейчас, когда, например, весь персонал 12-й больницы привлечен к работе с коронавирусными пациентами.

Строительство хирургического корпуса при Центре охраны материнства и детства также важно, потому что необходимо создать в крае учреждение, в котором имеются все возможности для оказания помощи детям. Именно тогда это будет полноценная детская краевая больница, а не просто хирургическая помощь, раздробленная между несколькими центрами.

«Сколько мы еще людей скосим?!» Персонал ковидного госпиталя в Барнауле недополучает зарплату и выселяется из гостиницы

Здоровье

Надо ли было переводить травматологическое отделение из взрослой 12-й больницы в краевую детскую? Однозначно да. Здесь, мне кажется, надо руководствоваться мнением врачей, а не просто желанием и удобством. Важнее все же здоровье.

Та же ситуация с родильными домами. Люди видят, что где-то они перешли на небольшие мощности, и за это нас любят критиковать. Давайте мерить результатами. Выжил ли ребенок в каждом конкретном случае, выжила ли мама — каково количество сохраненных жизней при этих изменениях.

Сегодня за два года мы имеем лучший результат по младенческой смертности — 5,5 умерших на 1000 родов. Благодаря тому, что работают два крупных центра — охраны материнства и детства и «Дар», в которых технологии выхаживания совсем иные, чем в роддомах.

Надо понимать, что опыт и знания врача тем больше, чем сложнее пациенты и чем большее их количество приходится обслуживать. В населенных пунктах численностью до 10–15 тыс. человек должны быть экстренная и неотложная помощь и поликлинический прием, а оказание полноценной, технологически насыщенной помощи нужно организовывать в межрайонных центрах, там, где численность населения 250 тыс. человек, как в Бийском округе, или 200 тыс., как, например, в Рубцовском. Там у докторов есть возможность оказывать совсем другие виды помощи.

Большой барнаульский план

— Есть другие приоритетные направления?

— Первое — завершение модернизации онкологической службы. Мы должны иметь полноценный онкологический диспансер. Для этого нужно построить хирургический корпус с операционными и сделать лучевой корпус: лучевой техники недостаточно в крае. Первый оценен в 3,5 млрд рублей, второй — в 1,2 млрд.

Следующее — строительство двух полноценных приемно-диагностических корпусов по принципу скорой помощи при 1-й больнице и при объединенных 11-й и 12-й. 1-я больница строилась совсем давно, 11-я и 12-я — это бывшие заводские учреждения, они изначально не были приспособлены к оказанию экстренной помощи.

Абсолютный приоритет — строительство трех поликлиник. В Барнауле за последние 30 лет не построено ни одной взрослой поликлиники, и это проблема, с которой мы сейчас столкнулись, в том числе в связи с ковидом.

— В этом смысле хуже всего, полагаю, дела обстоят у 14-й поликлиники?

— Да. Она стала заложником ситуации. Там абсолютно неприемлемые условия — врачебные кабинеты расположены на первом этаже жилой 9-этажки.

Одна поликлиника уже начала строиться в квартале 2002, она как раз заменит 14-ю. Город растет именно в ту сторону, поэтому еще одно учреждение планируется в квартале 2035. Сейчас мы на стадии выбора земельного участка. Еще одна поликлиника будет на Змеиногорском тракте.

Помимо этого, у нас и детские поликлиники ютятся в не совсем подходящих местах, и другие отделения. Был магазин — решили, что теперь тут женская консультация. Такое удручающее положение — это наследие еще советских времен.

Хорошая, качественная медицинская помощь не может формироваться в местах, для того не приспособленных. Почему мы сегодня делаем взрослую флюорографию в детском отделении 14-й поликлиники? Потому что запрещено законодательством устанавливать в жилых домах лучевое оборудование.

Программу модернизации первичного звена мы представили в Минздрав РФ. Надеюсь, что строительство трех поликлиник пройдет с участием федерального бюджета.

Впервые в районе

— Что уже сделано для организации межрайонных центров и сколько это стоит?

— Мы продолжаем организовывать помощь в районах по такому принципу и не снижаем обороты в этом году. Серьезно вкладываемся краевым бюджетом, на это есть отдельное решение губернатора. Порядка 300 млн рублей ежегодно направляем в межрайонные центры и еще столько же — в районные больницы. Плюс порядка 400 млн в крупные краевые учреждения.

Например, в этом году более 90 млн вложили в Каменскую межрайонную больницу, создадим там все условия в приемном покое, заменим всю инженерию — канализацию, электрику, отопление и прочее. Там появится полноценное реанимационное отделение, впервые будет создан первичный сосудистый центр для больных с инсультами и инфарктами.

В Алейске также сделаем приемный покой и реанимацию, впервые там появится компьютерный томограф. То же в следующем году ждет Заринск и Славгород. Качественная помощь должна стать доступнее для жителей края за счет «перемещения» из Барнаула в межрайонные центры.

Человеческий фактор

— Помимо ремонта и техники в районных центрах нужны люди. Как закрывается кадровая проблема?

— Да, врачей нужно специально учить и трудоустраивать. Есть отдельная кадровая программа для межрайонных центров. Обучение в ординатуре компенсируется средствами краевого бюджета. В прошлом году вышли 28 докторов, в этом году также около 30. Они пойдут работать именно в районы.

— Вернемся к коронавирусу. Вы активно привлекаете студентов для работы, в том числе в красных зонах. Это закрывает кадровые «дыры»?

— Мне непонятна позиция «Почему вы привлекаете студентов?» и негативная реакция на это. Да, потому что они выбрали себе эту профессию, просто поступив в колледж или вуз. Мы просим их оказать помощь людям — то, ради чего они и учатся. Если ты отказываешься от работы — не надо тогда становиться врачом. Это я не как министр, а как раз как врач говорю.

В Барнауле началась вакцинация против коронавируса. Как это происходит

Здоровье

Мы обратились в вуз и колледжи, чтобы наши будущие коллеги пришли и начали буквально исполнять свой долг.

Те, кто не имеет пока статуса врача, получили аккредитацию и стали средними медицинскими работниками. Часть из откликнувшихся — ординаторы, это люди, которые уже могут оказывать медпомощь людям по конкретным направлениям. Часть ребят работает в поликлиниках, в экстренных стационарах, берет на себя операторские функции — есть масса процессов, которые необходимо усилить.

Всего более 600 студентов медицинского университета сегодня пришли на помощь в систему здравоохранения края, они трудоустроены. Плюс 98 студентов 4-го курса базового медколледжа — это будущие фельдшеры. Должны прийти еще около 100 человек. И, надо сказать, отзывы об этих сотрудниках отличные.

— На кого сейчас ложится самая большая нагрузка?

— На участковых терапевтов (причем во взрослых поликлиниках), скорую помощь и реанимационные службы.

Что касается анестезиологов-реаниматологов, их не хватает и будет в ближайшее время не хватать. Это серьезная профессия, тяжелая, требующая дежурств и огромных усилий, эмоциональных и физических.

Это профессия, которая не дает возможности какого-то маневра. Если терапевт или хирург может специализироваться по многим направлениям, у анестезиолога выбор небольшой.

У специалистов, кроме того, нет возможности какой-либо подработки в частном секторе медицины, они там просто не нужны, нет таких частных клиник, где могут потребоваться серьезные знания анестезиологии. У нас достаточно много мест в ординатуре по этому направлению, но серьезного притока нет.

Участковые терапевты тоже нужны. Как пример, по штатному расписанию в поликлинике должно быть 35 терапевтов, физически там 28 человек, и это приемлемый уровень совместительства. С учетом трудоустроившихся в госпитали и заболевших остается 15. И вся нагрузка, умноженная еще на увеличение количества обращений, приходится на них.

Такая же история и со скорой помощью. У нас достаточно машин, парк хорошо модернизирован в последние годы. Но есть недостаток водителей и медперсонала. И взять их неоткуда. Все работники наперечет.

Самое важное - в нашем Telegram-канале