Свернуться и оторваться
- Что происходит в организме при тромбозе?
- Тромб - это сгусток крови из белка фибриногена. Он закупоривает сосуд так, что кровоток прекращается. Чаще всего в этом месте формируется равномерный отек и боль, кожа на конечности приобретает синюшый оттенок. Это - острое состояние.
Бывает так, что тромб сформировался и никуда не двигается, он зафиксирован на внутренней сосудистой стенке, при этом сосуд может быть не полностью закупорен. А бывает, что этот «кисель» из тромбомасс полностью перекрывает русло. На этом процесс чаще не останавливается.
Есть ситуации, когда тромб вырастает, отрывается и с током крови начинает подниматься по венам вверх, до сердца. Через сердце он проходит в легочные артерии и закупоривает их. В конечном итоге развивается тромбоэмболия легочных артерий.
Закупоривание главного легочного ствола - непосредственная причина летальных исходов. Хотя смерть может наступить не сразу, есть определенная шкала рисков. Например, если есть двустороннее поражение крупных легочных артерий, то смертность составляет 15% в течение месяца от начала развития тромба.
Слава Богу, не все тромбоэмболии заканчиваются летально, но риск очень серьезный. Так что важно, чтобы она вовремя была диагностирована.
- Как быстро развивается тромбоз?
- Тромбообразование - естественный процесс, один из главных механизмов системы гемостаза. Мы не удивляемся, когда небольшая ранка быстро затягивается. Таким образом организм как бы регулирует тромбообразование и кровотечение. Другое дело, если этот процесс становится патологическим.
Вообще, кровь у человека сворачивается в течение трех-пяти минут. При этом никаких предвестников тромбоза не существует. Человек может находиться на приеме у врача, выйти в коридор и потерять сознание, потому что случилась тромбоэмболия легочных артерий.
Вопрос первичной профилактики тромбоза не решен во всем мире.
Смертельный «коктейль»
- Мы уже знаем, что коронавирус поражает не только легкие. Как и почему он способствует тромбозу?
- Легочная ткань страдает прежде всего, поскольку вирусу проще и быстрее в нее проникнуть. Но очень быстро поражаются сосуды разной локализации и пространства вокруг них, а также мозг, почки, печень, кишечник.
Мы также знаем, что ковид можно перенести как обычную ОРВИ, но велик риск и серьезно пострадать. При самых тяжелых состояниях развивается сепсис - бурная реакция организма на инфекционный агент.
Из сосудистых стенок и пораженной ткани легкого выбрасывается огромное количество самых разных биологически активных веществ с труднопроизносимыми названиями. Организм как бы не знает, что делать в такой критической ситуации, и пытается воспользоваться всем, что есть. И вот весь этот «коктейль» попадает в кровь.
Так развивается ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), при котором появляется микротромбозы в мелких сосудах и макротромбозы в больших магистральных венах и артериях - в общем, буквально везде. И вот этот мощный дисбаланс и ведет к трагическому исходу. Один за другим или все вместе отказывают жизненно важные органы.
Самое печальное, что прогнозировать, как будет развиваться ковид у конкретного человека, практически невозможно. Есть случаи, когда у молодых и здоровых людей молниеносно возникает ДВС-синдром.
Наибольший риск при этом у людей, которые живут по принципу «поболит и перестанет». Вот они недомогают несколько дней, вроде «все пройдет», а на седьмой-восьмой день (эти сроки считаются критическими) уже, возможно, будет поздно.
В нашей стране, конечно, есть случаи излечения людей с вирусным стопроцентным поражением легких, но это - медицинский казус, граничащий с чудом.
При этом ковид проявляет себя и в отдаленной перспективе. Так что наличие отрицательного теста - не залог спокойствия. Мировые и российские медицинские данные говорят о том, что независимо от возраста и сопутствующих заболеваний, риск получить инфаркт, инсульт, тромбоз и тромбоэмболию сохраняется до полугода. Этот вопрос еще предстоит тщательно рассмотреть медикам и ученым.
- Поэтому пациентам после перенесенного ковида назначают антитромботические препараты?
- По последним рекомендациям, лечение антикоагулянтами целесообразно продолжать до 45 дней после болезни. И только тем, кто имеет высокий риск развития тромбоза. Постоянно или долго пить эти лекарства нельзя, это может иметь обратный эффект: мы вызовем носовые, желудочные и кишечные кровотечения, например. Это такие шаткие чаши весов.
На операционном столе
- Как человеку заподозрить у себя тромбоз?
- Клинические проявления тромбоза бывают не только на фоне ковида. Он может развиваться после оперативных вмешательств, серьезной травмы, при приеме оральных контрацептивов, химиотерапии и др. Для острого венозного тромбоза характерны внезапный отек, постоянная распирающая боль в конечности, синюшность или покраснение кожи ног.
Следует отметить, что довольно часто клинические проявления на фоне тромбоза могут отсутствовать или носят малосимптомный характер. С другой стороны, при хронических заболеваниях вен ног часто наблюдается тяжесть в нижних конечностях, отеки и боли, судороги, парастезии (ощущение жжения, покалывания, «мурашек»), а в более тяжелых ситуациях – трофические нарушения и пигментация.
Крайняя степень - венозная трофическая язва. Чаще она бывает на внутренней поверхности голени. Впрочем, современные медицинские возможности и такое состояние позволяют успешно лечить.
Что касается тромбоэмболии легочных артерий, то она может симптомной или вовсе не проявлять себя. При массивном поражении и закупорке сосудов легких у человека серьезно снижается артериальное давление, появляется тяжелая одышка и сердцебиение, может наступить потеря сознания.
Это состояние, угрожающее жизни человека, требующее экстренной госпитализации и стационарного лечения в специализированном сосудистом центре. Это очень опасно.
Надо сказать, что тромбоэмболия бывает и у стационарных пациентов после хирургических вмешательств - в урологии, гинекологии, онкологии. Примерно в 10% случаев это, так сказать, «чистая» тромбоэмболия, которая связана с развитием тромбоза непосредственно в сосудах легких, а в остальных - это следствие уже имеющегося тромбоза глубоких вен и нижней полой вены.
- Почему так происходит?
- Есть много рисков получить тромбоз в раннем послеоперационном периоде и даже прямо на операционном столе. Этому способствуют сама операция, постельный «обездвиженный» режим, обезвоживание, избыточная масса тела и прочее. Чем старше пациент, тем выше возможность тромбообразования. На это влияет длительность и характер самой операции: если она проводится открыто, а не с помощью миниинвазивных технологий, то риски выше.
Существуют мировые и российские рекомендации по оценке этих рисков. Например, шкала Caprini. Она учитывает все - от заболеваний сердца, перенесенных операций до возраста, беременности и травм, которые когда-либо были у пациента - больше двух десятков параметров, за каждый из которых начисляются баллы. Сейчас в эту шкалу добавляют новые важные факторы риска.
Чем выше риски развития венозного тромбоза, тем больше внимания уделяется профилактике. Она простая - нормальный питьевой режим для пациента, активизация и как можно более ранний подъем на ноги после операции, введение антикоагулянтов (для «разжижения» крови) и обязательное ношение компрессионного трикотажа (чулки, эластичные бинты). Все это ускоряет кровоток в глубоких венах, чтобы не было застоя крови в нижних конечностях и малом тазу.
Ходить, лежать и обливаться
- Что надо сделать, чтобы сохранить здоровье вен и не довести себя до тромбоза?
- У тромбоза нижних конечностей огромное количеств причин и спусковых механизмов, начиная с онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, заканчивая курением, повышенным холестерином, ожирением и даже переохлаждением.
Есть факторы, которые мы изменить не можем. Например, пол: мужчины примерно в два раза чаще страдают тромбозом глубоких вен. С другой стороны, у женщин в три-четыре раза чаще регистрируются хронические заболевания вен (варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, флебопатия). Это, прежде всего, связано с гормональным фоном и репродуктивной функцией - гормон эстроген способен снижать тонус венозной стенки.
Кроме того, у женщин существуют периоды в жизни, когда девять месяцев внутрибрюшное давление повышено. Чем больше беременностей и родов, тем выше риск хронических заболеваний и венозного тромбоза.
Есть еще и наследственный фактор, он, пожалуй, один из главных. Особенность соединительной ткани, мутации, к сожалению, передаются от родителей к детям. Если у кровных родственников в молодом возрасте наблюдались эпизоды тромбоза, то вероятность развития высокая и у потомков. В этом случае необходимо заниматься профилактикой как можно раньше.
Однако многие факторы риска поддаются корректировке. Во-первых, необходим активный образ жизни. Любое движение профилактирует застой крови и заставляет венозную систему быть в тонусе. 70-80% крови из нижних конечностей «качают» икроножные мышцы - это так называемая «мышечно-венозная помпа».
Полезен контрастный душ. Да, тот самый, который практиковали в советских детских садиках. Только надо его делать правильно: круговыми движениями снизу вверх, чередуя прохладную и теплую по переносимости воду.
Вполне можно бороться с гиподинамией и избыточной массой тела, чтобы снизить риски тромбоза. А также следить за внутрибрюшным давлением: часто к патологии вен приводят запоры и синдром раздраженного кишечника.
Конечно, стоит сказать и о высоких каблуках. Физиологичным считается каблук высотой пять-семь сантиметров. Ходить постоянно на «высоте» 10-15 см нельзя. Голеностопный сустав - это тоже дополнительный насос для крови, в деформированном, неестественном состоянии он не работает.
Далее возникает воспаление, повреждается венозный клапан, давление в венах повышается, а мышечного каркаса, чтобы его сдерживать, практически нет, так что вены расширяются, и появляются варикозные некрасивые узлы, которые заметны невооруженным глазом.
Варикозным расширением вен страдает, кстати, только человек и больше никто в живой природе. Если чувствуете тяжесть и отеки после рабочего дня, можно закинуть ноги на спинку дивана и полежать так 30-40 минут: кровь пойдет в направлении сердца самотеком. Если человек лежит, то в таком положении давление в венозном русле стремится к нулю. Для сравнения, в положении стоя это 90-100 мм водного столба.
- То есть, бегая, мы повышаем риск варикоза, а лежа - тромбоза.
- Это не совсем так. Кратковременное и непродолжительное положение тела особо на эти ситуации не влияет. На развитие, как хронических заболеваний вен, так и острых состояний оказывает влияние комплекс факторов риска, действующих постоянно или длительно. Дополнительный провоцирующий фактор часто может являться весомым в плане развития тромбоза или тромбоэмболии. Нужна, конечно, золотая середина.
При этом надо понимать, что при обнаружении любых симптомов, о которых мы говорили в начале, надо обращаться к специалисту. Нередко к нам попадают пациенты уже с трофическими язвами, которым требуется операция. Многие ее боятся и лечатся народными средствами, усугубляя ситуацию.
Кто такой Алексей Петриков
Доктор медицинских наук по специальностям: хирургия, гематология и переливание крови. Врач высшей квалификационной категории по специальностям: хирургия и сердечно-сосудистая хирургия.
Профессор кафедры факультетской хирургии с курсом дополнительного профессионального образования Алтайского государственного медицинского университета, доцент ВАК. Автор более 200 опубликованных научных работ, трех монографий, семи учебно-методических пособий, одного патента на изобретение.
Член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России, член Российского общества хирургов, член ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Российский эксперт в области патологии сосудов различной локализации. Соавтор национальных клинических рекомендаций по острым и хроническим заболеваниям вен.
Самое важное - в нашем Telegram-канале
