Иммунитет во рту
— Основная детская проблема — частые простуды, постоянный кашель и чиханье. Как лор может помочь?
— Конечно, все знают, что у детей бывает сниженный иммунитет. Но не все знают, что он бывает избыточным, и по этой причине дети тоже часто болеют. То есть на каждый сквозняк они реагируют повышением температуры, кашлем и чиханьем. С одной стороны, хорошо — организм учится справляться с болезнями. Но для мамы это источник бесконечных переживаний.
При избыточном иммунитете у ребенка в большем, чем надо, объеме вырастает защитная ткань. Мы называем это увеличением аденоидов и миндалин. И вот тогда мамы говорят: «Три дня здоров — две недели болеет». И так годами. Простудные заболевания в детском возрасте должны быть два-три раза в год, а не два раза в месяц.
Самый простой способ исправить это — подрезать увеличенные аденоиды и миндалины до нормальных размеров.
— Многие взрослые люди помнят операцию удаления миндалин как самый страшный больничный кошмар из детства.
— Сейчас операции на лор-органах выполняют как детям, так и взрослым. Операция в большинстве клиник идет под общим наркозом, пациент ничего не помнит, через несколько дней совершенно счастливый выписывается домой и забывает о насморках и ангинах.
В советское время было невысокое качество наркоза, после которого могло появиться много осложнений, перекрывавших, собственно, положительный эффект от обезболивания. Так что тогда детям операции на аденоидах и миндалинах проводились, как шутили врачи, «под крикаином», то есть без наркоза, дети кричали, правда.
Сейчас появились современные качественные препараты для общей анестезии. Единственное неудобство в том, что они дорогие. Во многих больницах по этой причине их зачастую не используют.
Главное — аденоиды и миндалины нельзя удалять всем подряд, есть четкие медицинские показания для этого. В свое время в США в целях профилактики других заболеваний стали делать такие операции всем и получили огромное количество осложнений. Например, удалили полностью миндалины здоровому человеку, инфекция не задерживается лимфоидной тканью в глотке и летит прямиком в легкие — человек зарабатывает хронический бронхит.
Решение об операции должен принимать только лор согласно медицинским показаниям.
— Допустим, врач принял решение удалить миндалины, а мама говорит: «Нет, не дам ребенка резать!»
— Таких мам очень много. Приказать мы не можем, но тогда надо готовиться к тому, что ребенок и дальше будет болеть часто и много, храпеть и дышать открытым ртом. Любой ортодонт вам скажет, что большие аденоиды и миндалины — одна из причин того, что постоянные зубы начинают расти криво.
Так что к подростковому возрасту у ребенка зубы будут буквально расходиться веером или наползать друг на друга, и придется потратить немалые средства и годы для исправления этой напасти.
Вода по цене коньяка
— На что еще влияют аденоиды?
— С аденоидами связаны и другие детские проблемы. Например, отиты: когда увеличенные аденоиды просто перекрывают слуховые трубы изнутри, уши воспаляются, могут образовываться даже сквозные отверстия — перфорации в барабанной перепонке. Или ангины: при больших миндалинах частички пищи попадают в их лакуны, они воспаляются и нагнаиваются.
На самом деле мамы сами часто «помогают» детям болеть дольше и чаще. Например, промывают нос сильными струями соленой воды или аптечными спреями с морской водой.
Они, вопреки всеобщему убеждению, не вымывают микробы из носа, а наоборот — все, что при вдохе попало в полость носа, включая вирусы, бактерии, пыль, загоняют в решетчатые, гайморовы, лобные пазухи и даже через слуховые трубы в уши. И потом, после старательного промывания носа, мамы ведут к детей к лор-врачу с отитами и гайморитами.
Как бы в телевизионной рекламе устройств для промывания ни показывали, что все микробы из носа куда-то исчезают, никуда они не деваются, а попадают через естественные дырочки — соустья — прямиком в придаточные пазухи, вызывая там воспаление.
— А как же знаменитая процедура «кукушка»? Ее ведь применяют до сих пор.
— Это советское изобретение. Тогда многие врачи вообще не понимали, как функционирует нос. Думали, что при помощи электроотсоса можно было как-то гной из пазух удалить. Эту методику до сих пор действительно применяют, но я против: какой смысл в перемещении инфекции из одной пазухи во все остальные? Лечебный эффект минимальный, а воспалительный процесс распространяется.
И взрослые приходят с той же проблемой, потому что начинают лечение любой простуды с этого вредного промывания носа. И если раньше мы считали, что гайморит как осложнение от ОРЗ может присоединиться на седьмой день, а может и вообще не присоединиться, то сейчас после интенсивных промываний носа он может возникнуть и на второй-третий день и значительно ухудшить течение болезни.
Расскажу, откуда взялось промывание носов. В начале 1980-х были такие рекомендации для работников угольных шахт. Если у человека сломался респиратор и он работает без защиты, то после смены нужно было оросить нос водой и высморкаться, и человеку становилось легче дышать.
Но всем остальным этого делать не надо, у нас нет угольных залежей в носу.
Зато торговля всяческими устройствами для промывания носа — это отличный бизнес: продажа слегка соленой воды по цене коньяка.
Вредная гигиена
— Значит, пусть из носа все вытекает само собой?
— Почему вы решили, что нос вообще нуждается в промывании? У человека есть прекрасный механизм самоочистки носа: внутри все покрыто тонким слоем слизи, к ней прилипает попавшая на вдохе пыль и инфекция, затем специальные микрореснички эту слизь проталкивают в глотку, и незаметно для себя человек это проглатывает, а желудок все это переваривает.
В желудке достаточно агрессивная среда, она переваривает все, кроме всего нескольких инфекций. Холеру вот не может переварить, а большинство стафилококков, стрептококков, вирусов — легко.
В носу снова вырабатывается новая чистая слизь, и процесс повторяется. Маленькие дети, резко втягивая носом воздух и глотая, помогают этому процессу очистки носа, а взрослые умеют и высмаркивать часть слизи наружу.
Носовая слизь содержит компоненты, предотвращающие воспаление. Это такой же естественный секрет, как слюна или слеза. Когда мы плачем, то слезы также попадают и в нос, и в горло, и мы их проглатываем. Так что нос — это бесконечный самоочищающийся фильтр.
— Давайте «залезем» в уши. Надо ли за ними как-то гигиенически ухаживать?
— У нас есть и механизм защиты ушей — выработка серы. Это специальное противовоспалительное вещество, которое вкруговую покрывает слуховой проход. И любой микроб или вирус, попадающий в ухо с водой, пылью и грязью, прилипает к сере.
Затем сера высыхает и ночью, пока вы спите, просто высыпается из уха. Ее настолько мало — десятые доли грамма, — что вы даже не видите эти микрочешуйки. Ключевой момент — сера должна высохнуть. И если человек усиленно моет уши, то сера будет накапливаться и за год-два заткнет ухо полностью в виде пробки. Скажу больше: сера гидрофобная, она не смывается водой, так что такая процедура вдвойне бессмысленна.
Если человек озаботился гигиеной и радостно шоркает в ушах ватными палочками, он стирает эту защитную серную пленку. Организм начинает в противовес вырабатывать это вещество намного интенсивнее, и мы опять имеем избыток серы и ушные пробки.
Кроме того, ватные палочки не стерильны, они предназначены для наружного применения. Использование их для чистки уха приводит к воспалениям.
10 ангин
— Взрослея, какие лор-проблемы приобретает человек?
— К более старшему возрасту у людей из-за проблем с носом в барабанной перепонке может образоваться постоянная перфорация. Разовьется хронический отит. И тогда ухо будет воспаляться и гноиться всю жизнь при попадании воды или при насморке.
Таким людям делают слуховосстанавливающие операции. Это высокотехнологичная помощь, на нее есть квоты. Можно поставить протезы слуховых косточек. А «дырки» закрывают собственными, специально обработанными живыми тканями из оболочки височной мышцы или хрящей ушной раковины. Таким образом можно полностью восстановить барабанную перепонку и, следовательно, слух.
Что касается носа, большая проблема — восстановление дыхания. Многие молодые люди любят показывать силу, а удары зачастую пропускают, так что носовая перегородка изгибается, а плохо дышащий нос приводит к частым воспалениям — гайморитам и фронтитам. Оперативное восстановление носового дыхания — одна из самых распространенных операций в лор-отделениях.
Хронический тонзиллит — еще одна частая «взрослая» проблема. В стадии обострения он проявляется ангинами. Сейчас это отлично лечится аппаратом «Тонзиллор» при помощи низкочастотного ультразвука. Горло потом длительное время не воспаляется, ангины прекращаются, и человек в течение года чувствует себя хорошо. К сожалению, эта процедура не оплачивается по полису ОМС и проводится только платно.
— Сколько раз человек «должен» болеть ангиной? Есть какой-то предел, после которого пациента можно считать «хроником»?
— Пять ангин в год — это уже «хроник», а люди болеют и по 8–10 раз. В принципе, человек может не очень беспокоиться по этому поводу, но хронический тонзиллит тогда может привести к ревматизму (системное заболевание соединительной ткани, локализующееся преимущественно в оболочках сердца), полиартриту (воспалению сразу нескольких суставов), гломерулонефриту (иммунному воспалению в почках).
Так что хронический тонзиллит надо лечить обязательно. А при неэффективности лечения консервативного и осложнениях удалять миндалины.
Помимо воспалительных процессов оториноларингологи занимаются и другими проблемами гортани. Например, опухолями. И хорошо, если они доброкачественные. Человек имеет сиплый и хриплый голос, и многие думают, что он много курит.
Хотя чаще всего так и есть — новообразования растут как раз у курильщиков. Бывает, что человек искренне удивляется: «Откуда взялась опухоль?.. Ну подумаешь, я вот уже 40 лет курю по две пачки в день».
Маленькие доброкачественные опухоли можно убрать специальным инструментами или лазером, и голос восстанавливается. Со злокачественными опухолями сложнее. Их либо выжигают облучением, отравляют химиолечением, а если это не дает результата, то убирают целиком вместе с гортанью, остается небольшая дырочка на шее с трубкой для дыхания, голоса уже не будет. И это еще не худший вариант.
Так что если голос изменился, сразу надо идти к лор-врачу, иначе можно вырастить опухоль большую-пребольшую, и человека нельзя будет спасти.
Маленькое зеркальце
— Как понять, что нужно именно к лору, а не к другому врачу?
— По приказу Минздрава еще от 1974 года всеми простудами, ангинами, бронхитами, трахеитами, ларингитами и острыми насморками должны заниматься терапевты и педиатры. Лор-врач занимается осложнениями уже после этих процессов.
Любое ОРЗ должно пройти за неделю. Если нет, то, скорее всего, начался, например, гайморит или отит, тогда пора к лору. Но зачастую люди думают: «Ну, уже второй день чихаю, пойду-ка к лору». Это не так. Вам к терапевту.
— У нас в городе надо еще постараться попасть на прием к лору, поскольку врачей не так много.
— Это не престижная специальность, по сравнению со многими малооплачиваемая. Врачей не хватает.
Кроме того, дабы упростить статистику, в свое время сделали две категории: болезни уха и болезни верхних дыхательных путей. Так вот, обычный кашель и сложный гайморит попадают в последнюю категорию, только одно заболевание лечит терапевт, а второе — лор.
На основании этой статистики рассчитывается нужное количество врачей. И ведь кажется, что нужно больше терапевтов, если уж у нас много заболеваний верхних дыхательных путей. А сколько при этом нужно лор-врачей, определить сложно.
Есть еще опасность попасть к врачу, в кабинете которого нет необходимой аппаратуры. В 2012 году в России был разработан и утвержден стандарт оснащения лор-кабинета. В нем должно быть рабочее место и эндоскопическое оборудование, позволяющее посмотреть органы с увеличением на экране и даже записать это на видео.
Но прошло восемь лет, и эта аппаратура имеется далеко не во всех лор-кабинетах поликлиник. Врачам приходится смотреть пациента просто глазом и маленькими зеркальцами, а ими далеко не все видно, особенно во внутренних полостях. И есть большой шанс просто не увидеть серьезные болезни.
Какие-нибудь капельки
— Известно, что человек не очень любит ходить в поликлинику: лучше пойду в аптеку и спрошу «какие-нибудь капельки для носа».
— А аптека заглядывала к вам в нос? Почему вы думаете, что вам порекомендуют нужное лекарство?
Насморк может быть симптомом чего угодно. Это аллергия, полипы в носу, гайморит — у каждой болезни свое лечение. Аптекарь — не врач, а продавец, ему выгоднее продать вам дорогостоящие препараты. А вы думаете, что чем дороже, тем эффективнее.
Возьмем самый обычный аспирин и провезем его через пол земного шара на самолете — стоимость увеличится в десятки раз, но от этого он не перестанет быть обычным аспирином и не приобретет волшебных свойств. Но, засыпав в красивый пакетик и прорекламировав, можно продать его в сотни раз дороже.
— Каковы могут быть последствия самолечения?
— Есть, например, лекарства для лечения некоторых болезней ушей, содержащие так называемые ототоксические антибиотики. Они помогают в лечении кожи слухового прохода. Но если в барабанной перепонке есть дырочка, они попадут на слуховой нерв и вызовут полную глухоту.
Нагноение при отите, может быть, и пройдет, но слуховой нерв может повредиться, и через некоторое время восстановить слух будет невозможно. Так что стоит ли доверяться аптеке?
Есть и понятие медикаментозного ринита. Он бывает от бесконтрольного применения сосудосуживающих препаратов. В течение первых четырех-шести часов действительно есть эффект. А потом иногда до двух недель без закапывания нос дышит плохо. Так что насморк «удлиняется».
Без этих препаратов выздороветь можно гораздо раньше. Закапав же в нос сосудосуживающие капли, можно получить насморк продолжительностью от двух недель и до конца жизни. Миллионы людей в мире не могут жить без сосудосуживающих капель, возникает зависимость. Сегодня ВОЗ уже выделила медикаментозный ринит в отдельную болезнь.
Лучше вместо сосудосуживающих капель и спреев применять так называемые топические назальные стероиды, этих препаратов тоже много. Они медленно, но верно помогут восстановить носовое дыхание. Отек в носу можно снять, приняв антигистаминные препараты. И этого вполне достаточно, чтобы быстро выздороветь при легких простудах. А сложные, длительные заболевания все же нуждаются в консультации у лор-врача.
Что известно о Евгении Тимошенском
Врач-отоларинголог высшей категории, кандидат медицинских наук. Начал врачебную практику в 1985 году. Работал в МСЧ «Трансмаш», Краевой клинической больнице, Краевом противотуберкулезном диспансере, спецполиклинике № 2, Краевом онкологическом диспансере, заведовал лор-отделением РЖД в Барнауле. Главный оториноларинголог Алтайского края (1990–2002, 2006–2019). Лауреат Международной премии в здравоохранении им. Н. И. Пирогова.
Самое важное - в нашем Telegram-канале
